BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc	Ảnh 4 x 6
PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG NĂM 2012

1. Họ và tên thí sinh (Viết đúng theo giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu):

……………………………………………………………… (Nữ ghi 1, nam ghi 0) Giới       

2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh

(Nếu ngày và tháng năm sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu)                              

                                                                                                          Ngày               tháng               năm

3. Nơi sinh (Ghi rõ xã, phường, huyện, quận, tỉnh, thành phố):……………………………………… …………………………………………………………………….........................................................

4. Dân tộc: ……………………………………………………………………………………………..

5. Nơi học và tốt nghiệp THPT:

- Năm lớp 10:…………………………………………………………………………………………

- Năm lớp 11:…………………………………………………………………………………………

- Năm lớp 12:…………………………………………………………………………………………

6. Trường đăng ký xét tuyển:…………………………………………………………………………

7. Ngành đăng ký xét tuyển:………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu  sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

8.Địa chỉ báo tin:……………………………………………………………………………………

………………………………………………………................................................................

Điện thoại (nếu có):……………………………………………………………………………..

Xác nhận thí sinh khai hồ sơ này là học sinh lớp 12 trường ………………………………………đã khai đúng sự thật Ngày ….tháng……năm 2012 Hiệu trưởng (Ký tên, đóng dấu)

Ngày ….tháng……năm 2012 Chữ ký thí sinh